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国际高级护理实践的发展

     高级护理实践正在发达国家如火如荼地开展,这是继南丁格尔历史性启动护理职业后的又一个里程碑,也是转变传统(即以基础护理为主)的一次变革。

  在护理国际化趋势日趋深入的形势下,尤其是当医生主导的医疗服务体系遭遇困境与挑战的时刻,国内有必要借鉴国际高级护理实践发展的经验,尝试通过发展高级护理实践以解决就医难、看病难、看病贵的问题,实现扩大医疗服务覆盖面、面向社区、深入基层、服务大众的新目标。

  高级护理实践发展的标志是临床护理专家(clinicalnursespecialist,CNS)、护理执业者(nursepractitioner,NP)的产生,这两者都可以称为高级执业护士(advancedpracticenurse,APN)。

  国际背景

  六大因素导致了高级护理实践的发展,即,对初级卫生保健的趋近性受到限制、家庭医疗健康服务的需要增加、以社区为中心的医疗服务的发展、护理自身专业化的加速度发展、护理实践范围的扩张以及全球性疾病(如禽流感、恐怖活动、AIDS、SARS)的激增。但根本原因是:医疗服务投入减少、医生难以接近、病人与普通人群对健康尤其是对初级卫生保健的需求旺盛,以及医疗服务的科技化和复杂化。

  高级护理实践的发展起始于1960年代的美国,1995年其首次正式授予护士NP称号,其它发达国家如英国、澳大利亚、加拿大等也都紧随其后陆续发展起APN,台湾和香港于本世纪初开始加入到这股护理职业发展的浪潮中。

  2001年,在香港医管局(HongKongAuthority)的支持下,由美国耶鲁大学担当顾问,香港理工大学护理学院开设了香港首个APN硕士培训课程,从当地优秀的注册护士中选拔和培养“成人护理”这一专科领域的APN,使其胜任APN工作,并担当护理领导先锋以满足不断变化的香港社会对健康的需求。2003年,香港开始正式提供APN职位,并陆续发展了助产士、糖尿病、瘘口、失禁、前列腺增生等专科领域APN,目前正在根据香港护士管理局(HongKongNursingCouncil)的要求争取更多的处方权、独立执业、认证、颁发证书与注册等。香港对APN的发展极大地推动了香港社区医疗服务的发展,其由护士主导的护理诊所与日俱增,不仅满足了广大香港市民对健康的需求,产生了巨大的社会与经济效益,更令香港护士的专业形象日趋深入人心。这些经验非常值得学习与借鉴。

  定义

  NP与CNS的概念界定目前尚有争议,这也是其发展中的必然,不过,这些定义基本上都是以美国的定义为蓝本。现以日内瓦国际护士协会(internationalcouncilofnurses,ICN)的NP定义为例进行介绍:NP是掌握了专家知识基础(expertknowledgebase)、复杂决定技巧(complexdecision-makingskills)、能应对扩张护理实践的临床实践能力(clinicalcompetenciesforexpandpractice)的注册护士,并受到执业资格所在地和/或国情的不断塑造,至少具备硕士学位。其特点是整合科研、教育与管理(integrateresearch,educationandmanagement)、独立自主执业(autonomyandindependentpractice)、个案管理(casemanagement)、采用高级评估和决定技巧(advancedassessment&decision-makingskills)。

  CNS与NP不同,不一定掌握广泛的知识与技巧,而是着重于某一专科领域某一方面(如疾病、症状)的深入的发展。但美国,NP与CNS是结合使用,英国则主张将NP与CNS统称为ANP。无论如何,要成为一个受法律保护的执业称号,准确的界定无疑是其中一个关键环节。

  执业领域

  CNS可以是与健康有关的任何一方面的专家,但NP则不同。美国的NP已发展的专科领域包括:急性护理(acutecare)、成人(adult)、突发(emergence)、家庭(family)、老年(gerontology)、新生儿(neonatal)、职业(occupation)、癌症(ontology)、儿科(paediatrics)、精神/心理健康(psych/mentalhealth)、学校健康(schoolhealth)和女性健康(women’shealth)。这些NP通常都有处方权、转介病人权、收病人入院权。

  据2004年美国护士执业者学院(AmericanAcademyofNursePrac-titioner,AANP)统计显示,有10万左右的NP在执业,其中41.2%执业领域是家庭健康,另外三个执业最多的领域是成人健康(19.5%)、女性健康(11.3%)和儿童健康(10.9%)。这些NP年龄平均为46.6~55.8岁,在各自领域的执业时限5.9~13年不等,每年看500~600个病人,62%每小时看3~4个病人,12%每小时看5个以上的病人。由此可见NP在美国的普遍性和受欢迎程度,但它们也遇到很多困难,首当其冲的是对其初级保健资格的认可以及供药商的认可。

  能力范围

  能力范围(competencydomain)为指导NP执业和培养NP提供了参考系。美国共找出7大职业能力范围,即:

  1)健康促进、保健、预防疾病与护理治疗(healthpromotion,healthprotection,diseaseprevention,andtreatment)。该范围涉及健康状态评估与诊断、制订护理计划和实施护理治疗。

  2)护理执业者与病人的关系(nursepractitioner-patientrelation-ship)。

  3)教授-训练功能(teaching-coachingfunction)。

  4)职业化角色。它强调NP加入各种护理组织,积极主动开展与推动有利健康的社会与服务活动,并强调NP负有责任向公众说明与展示高级护理实践的价值,与其它医疗服务专业人士通力合作,同时强调开展以证据为本以及推动以证据为本的实践活动。

  5)对医疗服务体系运行的管理和协调。

  6)监控与保障健康服务质量。

  7)文化才能,它主要强调根据种族、民族、地域、家庭文化以及信仰的不同提供符合病人需要的服务。

  传统医疗服务模式致力于围绕疾病提供服务与评估。而支撑NP能力范围的健康服务模式则注重以病人为中心、健康服务个体化和整体化,强调对病人身体、精神/心理状态、社会网络、支持体系以及家庭关系的全面评估,从个体、家庭、社会网络以及支持体系层面上的广泛干预。其目的是使NP能够承担专家执业者、教育者、研究者和顾问的角色。

  发展过程

  高级护理实践的发展可以分为两步,首先根据NP与CNS的定义对其工作内容进行描述,并建设适当的发展基地,然后取得认可;继之,确立对NP与CNS的评估、认证、颁发证书与再认证体系。

  中国的高等护理教育与实践面临着与国际护理发展接轨的挑战,如果不能逾越在教育、实践、体系等方面的障碍,学术以及实践成果的接受、传播与变革就会面临巨大的困难,从而造成人力、物力和时间等的巨大浪费。

  当前国内医疗卫生服务体系中的弱点(如科技化程度不高、需要健康服务的人群庞大、缺乏开拓性发展)为高级护理实践的发展创造了契机。现阶段的首要任务是全面认识、领会与把握发展高级护理实践的重要价值及其核心理念,然后从实践和教育两个层面进行努力,参照国外发展NP和CNS的方法,吸取其所取得的成果精华,再根据国内与当地的情况逐步开展起来,直至在全国范围内统一认证与执业标准。

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